時(shí)間：2015年8月4日上午
地點(diǎn)：國家衛(wèi)生計(jì)生委2號(hào)辦公樓新聞發(fā)布廳
國家衛(wèi)生計(jì)生委宣傳司副司長、新聞發(fā)言人 宋樹立：各位媒體朋友，大家上午好，歡迎參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作媒體通氣會(huì)。今天到會(huì)的有國務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負(fù)責(zé)人姚建紅副司長，人力資源社會(huì)保障部醫(yī)保司陳金甫副司長，國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司聶春雷副司長，保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部袁序成主任。我們還請來了三個(gè)省的醫(yī)改工作相關(guān)負(fù)責(zé)同志，他們是河南省醫(yī)改辦專職副主任張若石，青海省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委副主任王曉勤，江蘇省太倉市醫(yī)保中心主任錢瑛琦。首先請姚建紅副司長介紹近日國辦印發(fā)的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》》有關(guān)情況。
國務(wù)院醫(yī)改辦綜合組負(fù)責(zé)人 姚建紅：非常感謝新聞界的各位朋友對大病保險(xiǎn)工作的關(guān)心、關(guān)注和支持。根據(jù)工作安排，我把全國實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的工作情況和大家介紹一下。
今年《政府工作報(bào)告》明確要求全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)[2015]34號(hào)）中要求由國務(wù)院醫(yī)改辦、人力資源社會(huì)保障部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、中國保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)制訂全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)性文件。今天我們非常高興，這四家都在，聶司長是國家衛(wèi)生計(jì)生委的負(fù)責(zé)同志，陳金甫司長是來自人社部的，袁序成主任是來自保監(jiān)會(huì)的。
7月22日，李克強(qiáng)總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，這次會(huì)議確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，更好守護(hù)困難群眾生命健康。近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)[2015]57號(hào)）。
57號(hào)文提出，2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
57號(hào)文包括基本原則和目標(biāo)、完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制、提高大病保險(xiǎn)保障水平、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接、規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)、嚴(yán)格監(jiān)督管理、強(qiáng)化組織實(shí)施。主要包括五方面的內(nèi)容：
一是完善大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制。也就是解決大病保險(xiǎn)的錢從哪里來的問題，文件明確規(guī)定，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬饕ǔ擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基金，大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵(lì)省級統(tǒng)籌或全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。今天我們非常高興請到河南和青海，他們兩地已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，一會(huì)兒把情況向大家介紹一下。
二是提高大病保險(xiǎn)的保障水平。大病保險(xiǎn)主要在參保人員患大病、生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，確保2015年大病保險(xiǎn)支付比例達(dá)到50%以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三是加強(qiáng)保障制度銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。
四是規(guī)范大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。按照要求有關(guān)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門要簽訂保險(xiǎn)合同，所以要在保險(xiǎn)合同中把這個(gè)事情說清楚。文件也規(guī)定，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。
五是嚴(yán)格監(jiān)督管理。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程；加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強(qiáng)化診療規(guī)范和臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。
下一步，我們將強(qiáng)化組織實(shí)施，會(huì)同有關(guān)部門多措并舉指導(dǎo)、督導(dǎo)各地制定實(shí)施方案，做好實(shí)施效果的跟蹤評估工作，確保2015年底前大病保險(xiǎn)全面推開，讓人民群眾切實(shí)、及時(shí)享受到政策實(shí)惠，有效緩解“因病致貧、因病返貧”問題。
宋樹立：下面請人力資源社會(huì)保障部醫(yī)保司陳金甫副司長介紹情況。
人力資源社會(huì)保障部醫(yī)保司副司長 陳金甫：全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是中央確定的筑牢民生底線，特別是針對困難群眾的一個(gè)重要舉措。57號(hào)文件下發(fā)以后，我部將指導(dǎo)地方進(jìn)行全面貫徹落實(shí)，主要是三個(gè)方面的工作。
一是加強(qiáng)推進(jìn)力度，確保年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。目前全國有32個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，80%以上的地市出臺(tái)了具體辦法。文件出臺(tái)以后，我們將重點(diǎn)加強(qiáng)對未啟動(dòng)地區(qū)的督導(dǎo)，指導(dǎo)地方抓緊制定出臺(tái)政策，確保年底前啟動(dòng)實(shí)施，讓群眾切實(shí)享受到這項(xiàng)惠民政策帶來的好處。與此同時(shí)，對已經(jīng)開展大病保險(xiǎn)各類探索的地方，也要根據(jù)文件的精神，進(jìn)一步完善政策。
二是加強(qiáng)政策指導(dǎo)。首先是完善基本醫(yī)保的籌資機(jī)制和大病保險(xiǎn)的保障政策。第一個(gè)目標(biāo)是大病保險(xiǎn)要解決所有城鄉(xiāng)居民參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，這是一個(gè)基本的目標(biāo)，我們通常講“二次補(bǔ)償”。第二方面是按照中央的要求，大病保險(xiǎn)的支付要向困難群體傾斜，這種傾斜體現(xiàn)在用有限的資金制定特殊政策，比如制定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)、降低起付線、提高封頂線，以及這樣一些特殊的保障政策，對困難群體進(jìn)行傾斜。三是發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、應(yīng)急救助等各種公共政策的整合效力，能夠真正解決困難群體不敢看病、看不起病以及看病以后負(fù)擔(dān)重的問題。
三是積極探索委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的經(jīng)辦管理。應(yīng)該講，委托商保是政府創(chuàng)新公共管理的一個(gè)重要探索，在這種探索中，我們要指導(dǎo)地方，積極通過政府購買服務(wù)的方式，規(guī)范大病保險(xiǎn)的招投標(biāo)工作和合同監(jiān)管，加強(qiáng)對商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核評估機(jī)制，使商保經(jīng)辦更能夠發(fā)揮它在專業(yè)管理和經(jīng)辦服務(wù)上的作用，同時(shí)也使醫(yī)保的政策得到貫徹落實(shí)，提高醫(yī)?；鸬男省?/p>
與此同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)它的管理職責(zé)，在公共服務(wù)、經(jīng)辦政策和管理的標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)一步完善制度，在加強(qiáng)與承辦機(jī)構(gòu)合作的同時(shí)，規(guī)范經(jīng)辦流程，全面進(jìn)行運(yùn)行分析，加強(qiáng)信息系統(tǒng)，完善銜接，切實(shí)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管，提高大病保險(xiǎn)的服務(wù)能力和水平。
對未能夠確定承辦機(jī)構(gòu)的地方，我們確保2015年能夠全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要承擔(dān)經(jīng)辦職責(zé)。
宋樹立：下面請國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司聶春雷副司長介紹情況。
國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司副司長 聶春雷：按照國務(wù)院醫(yī)改辦的要求，由我就如何貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的57號(hào)文件，進(jìn)一步做好農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)工作向大家作一簡要介紹。
2012年，國務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)部門已經(jīng)下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改委2605號(hào)文件），這個(gè)文件下發(fā)以后，我委積極指導(dǎo)基地，扎實(shí)有序地推進(jìn)農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)工作。截至2012年底，各省、區(qū)、市均開展了大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)，試點(diǎn)縣、市、區(qū)共1468個(gè)，覆蓋人口5.08億，其中，遼寧、吉林、江西、河南、河北、重慶、青海和寧夏8個(gè)省已經(jīng)全面推開了農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)共補(bǔ)償了156萬人次，補(bǔ)償金額60.1億元，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在新農(nóng)合報(bào)銷的基礎(chǔ)上增加了10%-15%。在經(jīng)辦服務(wù)方面，絕大部分試點(diǎn)都是采取了委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的形式來開展農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)工作，部分承辦大病保險(xiǎn)工作的商保公司同時(shí)還承擔(dān)了新農(nóng)合基本業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)工作，從而實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦和大病保險(xiǎn)承辦的全流程服務(wù)。
57號(hào)文件發(fā)布以后，我們要在做好新農(nóng)合基本保障的同時(shí)，重點(diǎn)落實(shí)57號(hào)文件，做好以下工作。
一是要指導(dǎo)各地認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹57號(hào)文件精神，全面推開利用新農(nóng)合基金購買農(nóng)村大病保險(xiǎn)的工作，實(shí)現(xiàn)2015年大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)。二是要采取多種形式，包括培訓(xùn)、座談會(huì)，向各地新農(nóng)合管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解讀57號(hào)文件的政治要求，總結(jié)、推廣試點(diǎn)地區(qū)已成熟的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善政策，做好大病保險(xiǎn)與基本保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等各項(xiàng)制度的銜接，保證大病保險(xiǎn)工作順利實(shí)施和推進(jìn)。三是會(huì)同相關(guān)部門在年底前開展專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，確保大病保險(xiǎn)基金的安全和有效利用，保證參合群眾能夠充分受益，大病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)能夠有效減輕。
宋樹立：請保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部袁主任介紹情況。
保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部主任 袁序成：各位記者朋友，上午好。
大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的拓展和延伸，社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。黨中央、國務(wù)院將大病保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，充分體現(xiàn)了黨和國家對保險(xiǎn)行業(yè)的信任與期待。
2012年8月，六部委聯(lián)合發(fā)文正式啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來，保監(jiān)會(huì)黨委高度重視，組織全行業(yè)認(rèn)真做好試點(diǎn)承辦服務(wù)工作。試點(diǎn)近三年來，在黨中央、國務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)部委和各級黨政的大力支持，大病保險(xiǎn)取得了比較好的試點(diǎn)成效，參保群眾的保障水平普遍提高了10%-15%，尤其是部分罹患惡性疾病群眾的大病報(bào)銷水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)保的報(bào)銷水平，因大病致貧、大病返貧現(xiàn)象得到了有效緩解，基本醫(yī)保基金保障效益得到放大，參保群眾得到了實(shí)惠，群眾滿意度較高，各級黨委、政府、社會(huì)公眾、新聞媒體等社會(huì)各界對大病保險(xiǎn)的評價(jià)總體是積極的、正面的。在試點(diǎn)近三以后，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》，標(biāo)志著大病保險(xiǎn)制度將在全國范圍內(nèi)全面推開。下一步保監(jiān)會(huì)將組織全行業(yè)認(rèn)真貫徹落實(shí)《意見》要求，努力把大病保險(xiǎn)這項(xiàng)民生工程做好、做實(shí)、做到位。
一是進(jìn)一步提高保險(xiǎn)行業(yè)對做好大病保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)，通過動(dòng)員、部署、落實(shí)《意見》、會(huì)議等多種形式，指導(dǎo)和的督促保險(xiǎn)業(yè)切實(shí)增強(qiáng)做好大病保險(xiǎn)工作的使命感和責(zé)任感，確保今年全覆蓋目標(biāo)的完成，并推動(dòng)大病保險(xiǎn)制度逐步完善。
二是進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)相關(guān)的監(jiān)管制度。根據(jù)《意見》和大病保險(xiǎn)試點(diǎn)情況，保監(jiān)會(huì)將修訂《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，并抓緊出臺(tái)大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理、財(cái)務(wù)核算管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制、承辦服務(wù)規(guī)范、市場準(zhǔn)入退出等配套監(jiān)管制度，進(jìn)一步夯實(shí)大病保險(xiǎn)運(yùn)行與監(jiān)管的制度基礎(chǔ)。
三是進(jìn)一步提升保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)大病保險(xiǎn)工作的能力，鼓勵(lì)大病保險(xiǎn)承辦保險(xiǎn)公司不斷豐富大病保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容，延伸服務(wù)鏈條，發(fā)揮自身網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)一法人優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算、異地結(jié)算、一站式服務(wù)，積極配合有關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)療行為的干預(yù)和醫(yī)療費(fèi)用管控能力建設(shè)，參與支付方式改革，切實(shí)發(fā)揮第三方制約作用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
四是進(jìn)一步強(qiáng)化大病保險(xiǎn)經(jīng)營行為的監(jiān)管。保監(jiān)會(huì)將持續(xù)開展大病保險(xiǎn)定期和不定期檢查，嚴(yán)肅查處各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起處理一起，切實(shí)保障參保群眾的合法權(quán)益，保證大病保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，切實(shí)把好事辦好、實(shí)事辦實(shí)。
五是進(jìn)一步健全考評機(jī)制，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。積極配合有關(guān)部門建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，同時(shí)督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照《意見》要求，建立大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度，主動(dòng)接受社會(huì)各界的監(jiān)督。
宋樹立：幾個(gè)部門都已做了簡要介紹，下面請河南省醫(yī)改辦張主任介紹情況。
河南省醫(yī)改辦專職副主任 張若石：按照會(huì)議安排，先把河南省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作作個(gè)介紹匯報(bào)，首先匯報(bào)河南省貫徹國家文件精神的情況。
河南省委、省政府高度重視城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。2012年8月，國家6部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》下發(fā)后，省醫(yī)改辦組織有關(guān)部門，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)國家文件精神，充分調(diào)研和測算前4年全省及部分市基本醫(yī)保運(yùn)行情況、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦情況和醫(yī)療救助情況，研究出臺(tái)了河南省《開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》，選擇鄭州市、洛陽市、安陽市、新鄉(xiāng)市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，自2013年4月1日啟動(dòng)實(shí)施。
2014年4月，劉延?xùn)|副總理視察河南醫(yī)改工作時(shí)強(qiáng)調(diào)，要做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，切實(shí)解決群眾“因病致貧、因病返貧”問題。河南省在認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，省政府常務(wù)會(huì)議研究出臺(tái)了《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》和《河南省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》，從2014年10月1日起，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施省級統(tǒng)籌，全省全面推開；從2015年1月1日起，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施省級統(tǒng)籌，全省全面推開。
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)于2014年9月16日開標(biāo)確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，2014年10月1日起在全省全面推開并實(shí)行省級統(tǒng)籌和即時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)現(xiàn)了資金管理、補(bǔ)償政策、保障范圍、保障年度、結(jié)算平臺(tái)的五個(gè)統(tǒng)一。帶資金籌集方面：為盡可能確保大病保險(xiǎn)受益的公平性，以上年度農(nóng)村居民人均純收入作為實(shí)行差異化籌資依據(jù)，將2015年度籌資標(biāo)準(zhǔn)分三個(gè)檔次。起付線為1.5萬元。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌考慮各市之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療消費(fèi)水平的差異，2015年在籌資標(biāo)準(zhǔn)上全省設(shè)定22元、24元和26元三個(gè)檔次。起付線為1.8萬元。起付線是影響大病保險(xiǎn)待遇水平和資金收支平衡的重要因素之一。確定1.8萬元主要是考慮了城鄉(xiāng)居民可支配收入、患者和醫(yī)保資金的承受能力。
在保障水平方面，河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)均按照患者醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，實(shí)際支付比例達(dá)到50%以上。截至目前，全省已受理新農(nóng)合符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的患者16.06萬人（其中2015年5.27萬人），即時(shí)結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)費(fèi)用8.38億元（其中2015年2.55億元）。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)已向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付9996萬元，用于費(fèi)用補(bǔ)償。
考慮到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作全面推開后，群眾的就醫(yī)需求可能得以釋放，河南省將繼續(xù)關(guān)注大病患者的受益度和基金運(yùn)行安全問題，逐年調(diào)整和完善政策，做好各項(xiàng)政策的緊密銜接，共同發(fā)揮好托底保障；加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員培訓(xùn)，不斷提升服務(wù)能力，同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)督管理。同時(shí)，好政策宣傳解讀，充分滿足群眾的知情權(quán)、選擇權(quán)、參與權(quán)。
宋樹立：請青海省醫(yī)改辦王主任介紹情況。
青海省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委副主任 王曉勤：新聞界的朋友們，大家上午好。大病保險(xiǎn)關(guān)乎千家萬戶的切身利益，是一項(xiàng)重要的惠民措施和民心工程。眾所周知，青海自然環(huán)境艱苦，重特大疾病高發(fā)，大病是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的重要原因之一。青海省委、省政府高度重視，結(jié)合省情實(shí)際，在2012年上半年研究制定出臺(tái)了《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》，于2012年12月1日起在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施該項(xiàng)制度?，F(xiàn)將主要做法匯報(bào)如下：
我省在認(rèn)真分析、科學(xué)測算的基礎(chǔ)上研究制定了方案，并一次性在全省范圍內(nèi)全面推開。一是籌資機(jī)制。按人均年50元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌資金或結(jié)余資金中支出，不額外增加參保參合群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是保障水平。保障對象是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保參合人員，保險(xiǎn)覆蓋所有大病，不以疾病病種區(qū)分。住院費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的全部納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，使大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到80%，民政救助對象住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上，五保戶、特困戶、重度殘疾人實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到100%。三是統(tǒng)籌層次。我省在基金管理上實(shí)行了省級統(tǒng)籌，在經(jīng)辦服務(wù)提供上實(shí)行分級實(shí)施，同分結(jié)合，既提高了大病保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，又讓群眾就近方便獲得醫(yī)保補(bǔ)償服務(wù)。四是承辦主體。將全省兩市六州劃分為兩個(gè)區(qū)域，通過招標(biāo)方式引入兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，運(yùn)用市場機(jī)制，增加行業(yè)競爭，提高服務(wù)水平。五是基金支付。大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)基金的85%一次性劃轉(zhuǎn)，其余15%在每年年初經(jīng)考核后再予以結(jié)算。建立了大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金，調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費(fèi)用以及以后年度的政策性虧損。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦費(fèi)用約占總資金的4%左右，以政府購買服務(wù)的方式納入財(cái)政預(yù)算，經(jīng)考核后支付給保險(xiǎn)公司。
為了保障大病保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施，我省重點(diǎn)強(qiáng)化了兩項(xiàng)工作：一是統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的《藥品目錄》，醫(yī)療費(fèi)診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材費(fèi)用報(bào)銷范圍，規(guī)范了大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，研究制定了125種大病單病種限額標(biāo)準(zhǔn)，建立了考核評估機(jī)制，建立了大病保險(xiǎn)年度考核辦法。二是加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病服務(wù)窗口建設(shè)，統(tǒng)一開發(fā)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
經(jīng)過三年多的實(shí)施，我省已累計(jì)為14.8萬名大病患者支付大病醫(yī)療費(fèi)用6億多元。大病基金收支基本平衡，資金使用率在95%左右。實(shí)踐證明，我省大病保險(xiǎn)制度深受群眾歡迎，大病患者充分受益，群眾滿意度不斷提高，制度運(yùn)行平穩(wěn)、可持續(xù)，切實(shí)減輕了城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了群眾健康保障水平。
宋樹立：下面請?zhí)珎}市醫(yī)保中心錢主任介紹情況。
江蘇省太倉市醫(yī)保中心主任 錢瑛琦：我就太倉市大病保險(xiǎn)的簡要做法匯報(bào)如下：
2008年初，江蘇省太倉市全面整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，初步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。并于2009年、2010年全面取消住院封頂管理。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，仍然有一部分重特大疾病患者因病致貧，因此，我們在這個(gè)基礎(chǔ)上建立了一個(gè)以解決因病致貧為核心目標(biāo)的大病保險(xiǎn)制度，現(xiàn)將主要做法匯報(bào)如下。
一是確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以往重大疾病自負(fù)費(fèi)用情況，結(jié)合保障目標(biāo)，根據(jù)籌資的可持續(xù)為前提，初步測算出大病保險(xiǎn)的籌資額，標(biāo)準(zhǔn)為職工醫(yī)保50元/年，城鄉(xiāng)居民20元/年。應(yīng)該講，這里有一個(gè)數(shù)字的倒掛，如果按照完全收支平衡來講，這個(gè)數(shù)字可能剛好有點(diǎn)相反，因?yàn)槌青l(xiāng)居民的基本保障水平低，所需要的資金是多的，我們當(dāng)初決定根據(jù)工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市反哺農(nóng)村的互助方式確定籌資。二是確定合規(guī)費(fèi)用。根據(jù)重大疾病自負(fù)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，在基本醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，對一些必需的目錄外醫(yī)療項(xiàng)目（包括藥品、診療項(xiàng)目、材料）按“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”的原則，進(jìn)行了有限擴(kuò)大，即將大部分目錄內(nèi)政策性自負(fù)費(fèi)用和小部分目錄外的自負(fù)費(fèi)用列入大病保險(xiǎn)的合規(guī)費(fèi)用。三是確定報(bào)銷比例。根據(jù)已掌握的實(shí)際需要補(bǔ)償自負(fù)費(fèi)用及籌資額度，在細(xì)化分段（13個(gè)段）的基礎(chǔ)上，按比例累進(jìn)方式，對報(bào)銷比例進(jìn)行測算，最后得出53-82%的報(bào)銷比例。這13個(gè)分段是遞進(jìn)的，按2.5的比例遞進(jìn)。四是確定起付標(biāo)準(zhǔn)。按照“收支平衡、略有結(jié)余”和基金運(yùn)行“可持續(xù)”的研究，推算出起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。應(yīng)該說，太倉當(dāng)時(shí)確定1萬元，與城鄉(xiāng)居民的收入只是一個(gè)比例關(guān)系。五是確定招標(biāo)方式。為確保公平、公正、公開，太倉市選擇了以公開招標(biāo)的方式，對商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行招標(biāo)，經(jīng)過專家評審，以高分中標(biāo)。招標(biāo)內(nèi)容主要圍繞服務(wù)、經(jīng)辦、管理等方面，不含有待遇標(biāo)準(zhǔn)和籌資標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@些都是我們政府已經(jīng)確定好的。
經(jīng)過5年的實(shí)踐，取得了初步的成效。一是因病致貧現(xiàn)象得到有效緩解。2009、2010年，太倉全面取消住院封頂管理后，因病致貧仍時(shí)有發(fā)生，部分重大疾病的實(shí)際結(jié)報(bào)率低于50%（含職工醫(yī)保）。建立大病保險(xiǎn)制度后，總費(fèi)用10萬元以上的實(shí)際結(jié)報(bào)率平均達(dá)到了80%。這是實(shí)際結(jié)報(bào)率，分母是總費(fèi)用。二是方案的可持續(xù)性基本實(shí)現(xiàn)。在沒有改變籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)費(fèi)用、報(bào)銷比例的前提下，太倉大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行平穩(wěn)，年平均結(jié)余率在9.1%，方案的可持續(xù)性基本體現(xiàn)；大病保險(xiǎn)基金年支付增長率為8.9%，低于醫(yī)療消費(fèi)的剛性增長率，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)基本排除；商保機(jī)構(gòu)在政府經(jīng)辦的指導(dǎo)、監(jiān)管下，努力履行協(xié)議，并獲得了一定的服務(wù)性利潤，多贏格局基本實(shí)現(xiàn)。三是監(jiān)管與服務(wù)職能得到提升。引入第三方力量經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，更重要的意義在于協(xié)同政府經(jīng)辦，強(qiáng)化對醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用過程的監(jiān)管職能和為廣大參保人員提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的服務(wù)職能，實(shí)踐證明這一愿望正在逐步顯現(xiàn)。
謝謝。
宋樹立：剛才七位部門和地方的負(fù)責(zé)同志都介紹了推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的進(jìn)展情況，接下來的時(shí)間他們愿意和大家進(jìn)行交流。
中央電視臺(tái)：請教兩個(gè)問題，第一，農(nóng)村合作醫(yī)療與大病保險(xiǎn)到底是什么關(guān)系？第二，大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例到底有多大？如果說農(nóng)村很困難的家庭，通過大病保險(xiǎn)以后，余下的部分，他自己還是負(fù)擔(dān)不起，怎么辦？
聶春雷：實(shí)際上，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的拓展和延伸，新農(nóng)合是基本醫(yī)保的一部分。所以，農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)就是在新農(nóng)合基礎(chǔ)上開展起來的，它是從新農(nóng)合里劃出一部分資金來開展的，用于解決大病患者高額醫(yī)療花費(fèi)的補(bǔ)償，也是新農(nóng)合的拓展和延伸。
姚建紅：文件對你提的第二個(gè)問題作了重點(diǎn)闡述。首先，從文件來講，醫(yī)保的報(bào)銷分三個(gè)階段，第一個(gè)是基本醫(yī)保的報(bào)銷部分，所有人都有，只要參加新農(nóng)合、參加城市居民醫(yī)保，都可以報(bào)銷，沒有任何障礙，國家衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障部分別管新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，只要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都可以報(bào)銷。去年底全國有10.7億老百姓參加了新農(nóng)合和居民醫(yī)保，只要參加了并符合規(guī)定，都可以報(bào)銷，沒有任何限制。
第二，跟我們今天介紹的57號(hào)文件有關(guān)系，如果發(fā)生的費(fèi)用比較多了，就進(jìn)入第二個(gè)階段，原來叫“二次補(bǔ)償”，現(xiàn)在沒有這個(gè)概念，叫大病保險(xiǎn)，因?yàn)槲覀児芾矸绞胶统修k方式發(fā)生了重要的變化，不簡單的叫“二次補(bǔ)償”了。有個(gè)概念，就是“高額醫(yī)療費(fèi)用”，如果個(gè)人在一個(gè)年度里累計(jì)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過了當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民可支配收入，就進(jìn)入高額醫(yī)療費(fèi)用階段，由大病保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷。舉例來講，國家統(tǒng)計(jì)局去年公布2014年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是28844元，農(nóng)村居民人均可支配收入是10489元，這是全國的數(shù)據(jù)，這次文件沒有說以全國的標(biāo)準(zhǔn)衡量各地，由各省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設(shè)兵團(tuán)來確定什么叫合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)有個(gè)重要的目標(biāo)，就是要防止家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，這也是借鑒了世界衛(wèi)生組織的概念，什么叫家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出呢？就是當(dāng)一個(gè)家庭中用于醫(yī)療的支出占家庭可支配收入的比重等于或超過40%，就認(rèn)為這個(gè)家庭可能發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。為了防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，我們反推，用“高額醫(yī)療費(fèi)用”的概念，就是不要超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度人均可支配收入。今年的文件寫了，2015年合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例要達(dá)到50%以上。
接下來進(jìn)入第三個(gè)階段，要強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)保障制度之間的銜接。我們國家有很多保障制度，一是基本醫(yī)保，每個(gè)人只要愿意參加，基本都有；二是大病保險(xiǎn)，我們有很多規(guī)定；三是我們還建立了應(yīng)急救助制度，就是在緊急情況下，如果沒有人給他出錢，我們從去年建立了這個(gè)制度，就是對傳統(tǒng)意義上的“三無”病人，比如我突然發(fā)病了，又沒有帶錢，我是北京人，但是我暈倒在河南，這個(gè)時(shí)候這個(gè)制度就發(fā)揮作用了，由政府墊付費(fèi)用，政府來幫他解決這個(gè)難題。還有慈善、商業(yè)保險(xiǎn)，各種制度相互銜接。如果發(fā)生您剛才說的情況，那么就由醫(yī)療救助制度幫他解決困難和問題。
中國日報(bào)：請問袁主任，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)不會(huì)獲知所有參保人員的信息？假如能獲得的話，如何保證參保人員的信息不被他們所濫用？
袁序成：應(yīng)該說，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要真正地把大病保險(xiǎn)做好，確實(shí)在數(shù)據(jù)的測算等方面需要比較全面的、客觀的數(shù)據(jù)，才能更好地做好承辦服務(wù)工作。你提到的信息保護(hù)問題確實(shí)是非常關(guān)鍵的，包括人社、衛(wèi)計(jì)委、社會(huì)各界都特別關(guān)注投保人信息的安全和保護(hù)問題。文件里也明確提出要加大信息保護(hù)的力度，對違反有關(guān)信息安全要求的，要嚴(yán)厲進(jìn)行處罰。保監(jiān)會(huì)也一直在關(guān)注這個(gè)問題，我想，我們下一步在加強(qiáng)監(jiān)管過程中要把保護(hù)投保人信息作為一項(xiàng)重要的監(jiān)管制度，確保投保人信息安全，防止泄漏，甚至被商業(yè)所提高。謝謝。
南方都市報(bào)：第一個(gè)問題，50%的比例，2012年就已經(jīng)提出了，為什么幾年來沒有實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，困難在哪里？第二，有專家說，如果要實(shí)現(xiàn)50%的報(bào)銷比例的話，人均籌資要達(dá)到40塊錢左右，現(xiàn)在像河南，只有二十幾塊錢，據(jù)我了解，像廣東這么有錢的地方，也只有二十幾塊錢，是不是這樣的？能不能解釋一下？
姚建紅：你剛才說的不到50%是對照上一個(gè)文件，就是2012年發(fā)改委、人社、保健、衛(wèi)生部、民政部等六部門的文件，你對比一下，還是有變化的，我們當(dāng)時(shí)說是不低于50%，這次文件叫“以上”，文件表述發(fā)生變化了。
第二個(gè)問題，關(guān)于籌資的問題，你說的是對的，去年衛(wèi)生計(jì)生委和人保部調(diào)查以后，大病保險(xiǎn)平均每個(gè)人籌資是20塊錢左右。但今年的情況不大一樣，因?yàn)榻衲甑幕I資和去年相比有很大幅度的增長，比如去年政府給城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均補(bǔ)助是320塊錢，今年是380元，光政府投入就增加了60元/人，同時(shí)要求個(gè)人繳費(fèi)也有所增加，去年平均個(gè)人繳費(fèi)是90塊錢，今年要求增加到120元，也就是個(gè)人繳費(fèi)要增加30塊錢。今年醫(yī)保的收支水平和新農(nóng)合有很大增長，政府增長60塊錢，個(gè)人繳費(fèi)增加了30塊錢，總數(shù)增加了90塊錢，我們要求大病保險(xiǎn)全面推開，資金上是沒有問題的，有關(guān)部門做過反復(fù)的測算，在2015年底之前實(shí)現(xiàn)全面推開的目標(biāo)應(yīng)該是沒有問題的。
中央人民廣播電臺(tái)：剛才我聽得不是太清楚，姚建紅司長說，個(gè)人繳費(fèi)的比例和政府投入的比例會(huì)有所增加，之前的前提不是說在醫(yī)保資金結(jié)余中撥付一部分嗎，是不是有點(diǎn)矛盾？
姚建紅：我解釋一下。第一個(gè)概念是今年醫(yī)?？偦I資比去年增加了90塊錢/人，其中政府增加60元/人，個(gè)人繳費(fèi)增加30元，因?yàn)槲覀儑裔t(yī)保主要是兩個(gè)籌資渠道，一個(gè)是政府投入，二是個(gè)人出資。
第二個(gè)概念，大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保制度的組成部分，不是另外再列一個(gè)制度，這個(gè)錢就來自基本醫(yī)?；?。
第三個(gè)概念，文件中提出，如果基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余，就把錢用于購買大病保險(xiǎn)，如果沒有結(jié)余，就從年度醫(yī)?；鹬杏枰园才拧Ｒ簿褪钦f，我們新增的90塊錢，因?yàn)榻衲赆t(yī)保資金達(dá)到人均500元左右，從500元當(dāng)中拿出一定比例的錢用于購買大病保險(xiǎn)。
新農(nóng)合和城市居民醫(yī)保報(bào)銷該怎么報(bào)還是怎么報(bào)，不管你得什么病、花多少錢，只要按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的規(guī)定，先報(bào)銷，目前政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例大概是70%以上，實(shí)際報(bào)銷比大概是50%，這是第一個(gè)概念。第二，你報(bào)完了之后，如果自負(fù)的費(fèi)用比較多，就進(jìn)入大病保險(xiǎn)階段，就是我剛才反復(fù)強(qiáng)調(diào)的問題，大病保險(xiǎn)有個(gè)“高額醫(yī)療費(fèi)用”的負(fù)擔(dān)，以年度作為單位，個(gè)人在年度里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過了當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民人均可支配收入，就進(jìn)入大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，這個(gè)報(bào)銷50%以上。我對幾個(gè)概念再解釋一下。
第一是“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”，比如看病花了10萬塊錢，基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)了5萬塊錢，剩下還有5萬，不是這5萬都進(jìn)入大病保險(xiǎn)，而是報(bào)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。文件中把制度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)限給了地方，因?yàn)槲覀兛紤]各地方的醫(yī)保籌資能力、大病保險(xiǎn)保障水平和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)水平以及大病發(fā)生率不一樣，所以讓各個(gè)省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設(shè)兵團(tuán)自己規(guī)定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是什么概念。有的地方規(guī)定和基本醫(yī)保一致，有的地方拓寬了一些，像太倉，把目錄之外的一小部分費(fèi)用作為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)權(quán)利在地方自己來規(guī)定。
陳金甫：比如基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定報(bào)了10萬，還有10萬，這10萬按照政策范圍或合規(guī)費(fèi)用，其中有8萬是在范圍里面的，這8萬正好超出當(dāng)?shù)氐娜司芍涫杖?，就進(jìn)入報(bào)銷范圍，再報(bào)50%。當(dāng)然后臺(tái)都是一單操作的。
姚建紅：文件鼓勵(lì)一站式報(bào)銷，有的地方做到了，有的地方正在做。
陳金甫：實(shí)際上，在整個(gè)累計(jì)費(fèi)用中，一般來說做不到即時(shí)報(bào)銷，因?yàn)橐荒昀奂悠饋磉_(dá)到報(bào)銷額度。
錢瑛琦：我們太倉對合規(guī)費(fèi)在基本目錄基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定擴(kuò)大，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我們認(rèn)為，如果說不擴(kuò)大基本目錄，這個(gè)制度就沒有太大的必要，如果不放大額度或者提高報(bào)銷比例，就不需要做大病，因?yàn)楣δ芡耆且粯拥?，前面講過，因?yàn)槲覀円呀?jīng)取消了封頂管理，100萬、200萬我們都報(bào)，但是因病致貧現(xiàn)象還沒有解決，什么問題？有一種客觀現(xiàn)象，目錄外自負(fù)費(fèi)用的比例是隨著醫(yī)療總費(fèi)用的增加而提高的，也就是說，10萬塊錢可能是20%，到了50萬，可能變成40%、50%，到了100萬，可能變成60%。假如變成50萬的話，醫(yī)保目錄只有40%，報(bào)20萬，自己負(fù)擔(dān)30萬，你就是報(bào)100%，他的實(shí)際報(bào)銷比例最多就是50%，所以在這個(gè)基礎(chǔ)上，我們擴(kuò)大了一些目錄。應(yīng)該講，這個(gè)合規(guī)費(fèi)用在國家層面上是比較難以確定的，我們太倉當(dāng)初花了很長時(shí)間，查閱了大量大病的病案，才把它確定下來。我在介紹做法時(shí)反復(fù)講到“算”、“測算”、“推算”，好多都是算出來的。
姚建紅：有兩個(gè)詞，一個(gè)是“政策范圍內(nèi)報(bào)銷比”，一個(gè)是“實(shí)際報(bào)銷比”，實(shí)際上這是兩個(gè)概念。比如10萬塊錢，雖然你只報(bào)了5萬塊錢，5萬除以10萬是50%，叫實(shí)際報(bào)銷比。但是還有不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用，政策范圍報(bào)銷比可能已經(jīng)是70%了。比如10萬塊錢當(dāng)中，有2萬塊錢不屬于報(bào)銷范圍，那就以8萬塊錢作為基數(shù)，我們報(bào)70%，報(bào)了5.6萬，政策范圍報(bào)銷比就是70%。
還有一個(gè)詞是“合規(guī)”，就是這10萬塊錢，只報(bào)了5.6萬，你自己花了4.4萬，符合要求的可以進(jìn)入大病保險(xiǎn)。4.4萬當(dāng)中可能有1萬塊錢不合乎規(guī)定，扣掉以后，對合規(guī)費(fèi)用再報(bào)50%以上。
陳金甫：我們講繳費(fèi)要合理，實(shí)際上就是要以收定支，你的支付保障就要合理，所以我們提出“基本保障”的概念。基本保障針對部分群體因大額醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的因病致貧，我們就繼續(xù)通過大病保險(xiǎn)予以托底，這個(gè)托底還不能完全托底，所以還要加上醫(yī)療救助等。這種安排不是說所有費(fèi)用、所有項(xiàng)目都可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)得越多越好，不是這個(gè)概念，不能簡單算帳。這個(gè)文件主要還是解決重點(diǎn)人群的費(fèi)用。
王曉勤：我們青海是這樣，首先，我們的合規(guī)范圍調(diào)整為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在2011年的時(shí)候，就把新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民合并為城鄉(xiāng)居民，我們做到了五個(gè)統(tǒng)一，管理部門統(tǒng)一、報(bào)銷范圍統(tǒng)一，太倉講他們的合規(guī)范圍擴(kuò)大了，我們現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民享受的合規(guī)范圍和職工醫(yī)保是一致的，所以青海是統(tǒng)一一個(gè)政策，醫(yī)保政策是一個(gè)，不滾是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，這樣就擴(kuò)大了合規(guī)的范圍。相應(yīng)地說，按照姚司長解釋的比例，報(bào)銷就會(huì)更多一些。
在制定救助政策的過程中，我們把腫瘤病人的單病種核算按照臨床路徑和三年積累測算，把基本的靶向藥物治療費(fèi)用納入單病種的總費(fèi)用。因此可以說，這個(gè)報(bào)銷除了基本醫(yī)療、大病救助、民政救助、商業(yè)保險(xiǎn)，同時(shí)還有單病種費(fèi)用的結(jié)算辦法，通過“組合拳”來提高報(bào)銷比例，減輕患者的負(fù)擔(dān)。
婦女報(bào)：第三項(xiàng)“做好銜接”方面，不知道是不是參加了基本醫(yī)保的參保人，他的高額費(fèi)用超過上年度統(tǒng)計(jì)的人均可支配收入以后，是不是就可以受惠大病保險(xiǎn)、應(yīng)急救助這一系列政策，即所謂的“一站式”結(jié)算，還是說參保人還需要辦各種手續(xù)才能享受？
姚建紅：從政策上來講，57號(hào)文件規(guī)定，只要參加基本醫(yī)保的，只要符合規(guī)定，自動(dòng)就享受大病保險(xiǎn)待遇了，不存在入了醫(yī)保還要再入個(gè)大病保險(xiǎn)這個(gè)程序，可以說是“自動(dòng)獲得大病保險(xiǎn)待遇”，制度銜接上沒有任何障礙。
追問：有時(shí)間表嗎？
姚建紅：2015年底。2012年6部門發(fā)了關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見，那是試點(diǎn)，有的地方?jīng)]有覆蓋，今年我們要求在2015年底前要覆蓋所有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人。比如一個(gè)省有10個(gè)地市，過去只有2個(gè)地市做了試點(diǎn)，還有8個(gè)地市不是試點(diǎn)，今年就不是試點(diǎn)了，不管你原來覆蓋幾個(gè)地市，今年年底之前都要覆蓋所有的參保人。應(yīng)急救助也是，只要符合條件就可以享受。
從服務(wù)上來說，有些地方做得很好，有些地方還有進(jìn)一步提升的空間。陳金甫司長說了，我們的大病保險(xiǎn)是以年度費(fèi)用核算的，如果你只看了一次病，這一次可能不符合大病保險(xiǎn)待遇，但如果一年生了5次病，加起來符合條件了，就能享受大病保險(xiǎn)的待遇。文件寫得很清楚，是以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過一定標(biāo)準(zhǔn)，就享受大病保險(xiǎn)待遇。所以一方面要鼓勵(lì)方便老百姓，另外一方面，它是個(gè)年度結(jié)算。
健康報(bào)：我問兩個(gè)問題，第一，想了解一下，咱們國內(nèi)災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率到底多少？近期有沒有做過估計(jì)？第二，《意見》出臺(tái)以后，相關(guān)專家認(rèn)為，這次籌資并不是單獨(dú)籌資，而是從醫(yī)療保險(xiǎn)金里單劃一部分出來，可能還會(huì)造成一定的壓力。能否介紹一下三個(gè)醫(yī)保的籌資情況？
姚建紅：災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，按照通俗的話講，按照57號(hào)文件規(guī)定，符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷的比例，我們反復(fù)測算過，醫(yī)保基金是能夠承受的。
聶春雷：新農(nóng)合基金的使用率這幾年確實(shí)是在提高，但是從總體上來看，它還是可控的，在安全范圍內(nèi)。這幾年基金的使用率一直在95%-97%，2014年住院基金的使用率是97%，當(dāng)期超支的縣較2013年有所降低。因?yàn)獒t(yī)?；饘?shí)際上是現(xiàn)收現(xiàn)付的，支出要按照當(dāng)年的籌資水平來確定。剛才陳金甫司長也說了，我們就是以收定支，這是一個(gè)最基本的原則，就是你收多少錢，你要支出多少錢，每年能收多少錢、怎么支，都要有所測算。從目前來說，我們感到基金的問題還不是很大，基本是可控的。
陳金甫：我贊成春雷說的這個(gè)基本判斷，從全局來看是屬于良性區(qū)間，個(gè)別地區(qū)會(huì)出現(xiàn)一些狀況，從長期來看，醫(yī)?；鸫_實(shí)還需要高度警醒，這就是一個(gè)大的判斷。
